关于进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理有关规定的通知(邮人社〔2014〕107号)

市各有关部门单位,各参保人员:

为进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理,明确申报认定程序及医疗结算待遇,保障参保人员合法权益。根据《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》(扬人社2013380号、扬财社2013105号)文件精神,结合本市实际情况,经研究决定,现将我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理有关规定明确如下:

一、门诊特殊病种范围

可申请办理门诊特殊病种医疗的有:(1)须做血透的肾功能衰竭和移植后的抗排异治疗。(2)须做放化疗的癌症。(3)血友病。(4)慢性活动性肝炎和肝硬化(失代偿期)(5)精神分裂症和情感性精神病。(6)Ⅲ期高血压。(7)糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者)(8)帕金森氏病(帕金森氏综合症)(9)慢性肾功能不全(非透析治疗)。(10)肺结核。(11)类风湿性关节炎。(12)银屑病。(13痫。14)慢性溃疡性结肠炎。(15)扩张性或肥厚性心肌病。(16)阿尔茨海默病(老年痴呆症)。(17)心脑血管支架术后。(18)脑梗塞。(19)骨髓异常增生综合症。(20)视网膜黄斑变性。(21)系统性红斑狼疮。(22)慢性再生障碍性贫血。

二、门诊特殊病种认定时间

门诊特殊病种认定时间为每半年一次,一般为每年6月、12月下旬。

三、门诊特殊病种申报办理材料

(一)、基本材料:申请人本人医疗保险病历、证、医保IC卡,身份证原件及复印件,1寸免冠照片3张。

(二)、诊断材料:申报病种的相关病史及检查资料(详见附件),《高邮市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请表》(须经二级以上定点医院有资格的专科主治医师诊断,并加盖医院医保办章)。

四、门诊特殊病种认定程序

1、受理:申请人将申报材料交医保经办机构。

2、初审:医保经办机构对申报材料进行初审。

3、专家审核认定:初审合格的,由医疗保险行政部门聘请相关医疗专家集中审核认定。

4、公示:审核认定通过的,在相关媒体上进行公示。

5、办理:公示无异议后,认定结果及材料返回医保经办机构为申请人办理有关手续,认定符合标准的申请人领取特殊病种门诊医疗“专用病历”;认定不符合标准的注明原因,申请材料退回申请人。

五、门诊特殊病种待遇

1、每人可在我市定点医疗机构中选定3-4家就医(三级1家,二级2家、一级1家)。

2、医疗费起付线为每年500元,(1-3)种符合“三个范围”的医疗费用参照住院病人标准执行(有效期两年),(4)-(20)种、(21)-(22)种统筹基金按80%的比例给予补助,每年最高限额分别2500元、 5000元。

六、门诊特殊病种结算程序及医疗管理

1、门诊特殊病种医疗费用采用实时结算,参保人员每次就诊后,只需向定点医疗机构交纳个人自负部分费用。

2、一个结算年度内医疗费用累计结算超过基本医疗保险最高支付限额时,进入大病医疗救助基金结算。

3、异地居住门诊特殊病种购药一年报销一次;(1-3)种门诊特殊病种,经批准在外地购药品的,3-6个月报销一次,未经批准的一律不予报销。

4、门诊特殊病种医疗结算年度为每年11日至1231

5、参保人员未按规定缴费的,从次月起暂停门诊特殊病种待遇,暂停待遇后所发生的医疗费用全部由参保人员自负。

七、其它有关事项

1、门诊特殊病种申请表中“病史、病情综述”部分,由二级以上定点医疗机构相关专科主治医生填写,填写记录应详细。

2、申请人申报办理特殊病种时,提供材料不完整的,医保经办机构应一次性书面告知申请人需要补正的全部材料,申请材料不完整的不予受理。

3、申请人患有多种疾病并达到门诊特殊病种确认标准的,可同时申报,但医疗费用报销待遇只能享受其中最高的一种。

4、享受医保报销待遇从审批通过之日前半年开始。

5、门诊特殊病种患者就诊时,必须出示“专用病历”,定点医疗机构诊治医生应在“专用病历”上如实做好详细记录。门诊特殊病种诊疗项目及用药范围仅限于所申报病种,并符合基本医疗保险“三个目录范围”规定。

6、(1-3)种门诊特殊病种两年有效期满(包括201311前审批通过的)须重新申请。其中放化疗癌症经审核认定后,如属复发或新发生的需继续放化疗的,按原待遇享受;如属后期一般治疗的,其医疗费用(符合“三个目录范围”)由统筹基金按80%的比例给予补助,最高补助限额每年15000元,有效期满未重新申请的,按后期一般治疗待遇享受。

八、以上规定从201511日起执行。

九、如省及扬州市出台相关新政策文件,按新政策文件执行。

高邮市人力资源和社会保障

2014122

抄送:扬州市人力资源和社会保障局。

 高邮市人力资源和社会保障局办公室          2014125日印发

附件:

二十二种门诊特殊病种申报材料

序号

门诊特殊病种名称

申报所需诊断材料

1

必须做血透的肾功能衰竭和移植后的抗排异治疗

1 、门诊病历或出院记录;2、透析或抗排异治疗的疾病诊断证明书;3、肾功能检查(血肌肝、尿素氮)报告单。

2

须做放化疗的癌症

1、 门诊病历或出院记录2、病理检查报告单。3、影像学(CTMRI)检查报告单。

3

血友病

1、门诊病历或出院记录;2、血液检查报告单。

4

慢性活动性肝炎和肝硬化(失代偿期)

1、门诊病历或出院记录;2、血常规;3、肝功能;4、肝脾B超或CT检查报告单。

5

精神分裂症和情感性精神病

1门诊病历或出院记录(须有精神病诊断治疗意见) 2、精神病专科医院出具的疾病诊断证明书(签章)。

6

Ⅲ期高血压

1门诊病历或出院记录(须有血压记录、脏器并发症记录)2、影像学检查;3、心电图检查;4、肾功能5、小便常规检查报告单。

7

糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者)

1门诊病历或出院记录(须有脏器并发症记录)2、血糖检查报告单(机打),3、肾功能及相关检查报告单。

8

帕金森氏病(帕金森氏综合症)

门诊病历或出院记录(须有确诊帕金森氏综合症记录)(经手术治愈除外)。

9

慢性肾功能不全(非透析治疗)

1、门诊病历或出院记录2肾功能检查(血肌肝、尿素氮)报告单3、血、尿常规报告单。

10

肺结核

1、门诊病历或出院记录2、胸片;3、痰菌检查报告单。

11

类风湿性关节炎

1、门诊病历或出院记录2类风湿因子等血检报告单;3二级以上医院风湿免疫专科疾病诊断证明书(签章)。

12

银屑病

1、门诊病历或出院记录2、相关检查报告单。

13

1、门诊病历或出院记录2、有下列至少一项资料:①脑电图报告单;②脑地形图报告单;③脑血管造影报告单;④头颅CT检查报告单;⑤头颅核磁共振检查报告单。

14

慢性溃疡性结肠炎

1、门诊病历或出院记录2纤维乙状结肠镜检报告单。

15

扩张性心肌病和肥厚性心肌病

1门诊病历或出院记录 2、心脏彩超报告单;3、心电图;  4X光片(心三位片)。

16

阿尔茨海默病(老年痴呆症)

1、门诊病历或出院记录2、精神病专科医院出具的疾病诊断证明书(签章)。

17

心脑血管支架后

1、出院记录;2、实施支架手术记录。

18

脑梗塞

1、门诊病历或出院记录2、脑CTMRI检查报告单。

19

骨髓异常增生综合症

1门诊病历或出院记录2、血液和骨髓检查报告单。

20

视网膜黄斑变性

1、门诊病历或出院记录;2二级以上医院眼科疾病诊断证明书(签章);3、眼底检查报告单。

21

系统性红斑狼疮

1、门诊病历或出院记录;2相关检查报告单。

22

性再生障碍性贫血

1、门诊病历或出院记录;2骨髓相关检查报告单。

注:以上门诊病历、出院记录和疾病诊断证明书须原件并有1年内的记录,复印件须医院盖章确认。

 

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